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田光奇等诉鼎和财产保险股份有限公司湖北分公司人身保险合同纠纷案

来源:北大法宝

田光奇等诉鼎和财产保险股份有限公司湖北分公司人身保险合同纠纷案

湖北省武汉市中级人民法院
  民事判决书

(2014)鄂武汉中民商终字第01399号


  上诉人(原审原告):田光奇。
  被上诉人(原审被告):鼎和财产保险股份有限公司湖北分公司。
  负责人:庄有才,该公司总经理。
  原审第三人:安徽鸿路钢结构(集团)股份有限公司。
  法定代表人:开金伟,该公司总经理。
  上诉人田光奇为与被上诉人鼎和财产保险股份有限公司湖北分公司及原审第三人安徽鸿路钢结构(集团)股份有限公司人身保险合同纠纷一案,不服湖北省武汉市武昌区人民法院(2014)鄂武昌民商初字第00468号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
  原审法院审理查明:2013年5月24日,安徽鸿路钢结构(集团)股份有限公司(以下简称鸿路公司)为包括田光奇在内的9名员工向鼎和财产保险股份有限公司湖北分公司(以下简称鼎和保险)投保团体人身意外伤害保险,保险金额270万元,每名员工的保险金额为三十万元;附加意外伤害医疗保险,保险金额36万元,每名员工的保险金额为4万元;保险期间自2013年5月25日零时起至2013年8月24日二十四时止,保险费共计4106.70元。鸿路公司已于2013年5月24日足额缴纳保险费。
  鼎和保险的《团体人身意外伤害保险条款》:该条款总则第五条规定,在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。(二)残疾保险责任,在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《给付表一》)所列残疾之一,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。2013年6月3日,田光奇在工地施工时不慎从高处坠落致头部受伤后被送至湖北省崇阳县人民医院就诊,医院诊断为颅骨缺损,住院至2013年7月12日。经崇阳浩然法医司法鉴定所法医鉴定,鉴定意见为:田光奇损伤程度评定重伤二级,七级伤残;后期医疗费用评定7000元;休息时间从受伤之日起至评残之日止,护理时间评定120天;营养时间评定120天。按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的给付比例,七级伤残给付保险金的比例为保险金额三十万的10%。因鼎和保险拖延理赔,田光奇遂于2014年5月20日提起诉讼,请求判令鼎和保险支付其伤残赔偿金183248元、后期治疗费7000元、护理费12434.10元,并承担本案诉讼费、鉴定费用。
  原审法院另查明:田光奇诉请鼎和保险支付伤残保险赔偿金183248元,是参照人体伤残赔偿的标准进行计算而来,鼎和保险认为田光奇的伤残保险赔偿金应当按双方签订的保险合同,依据保险合同条款的标准进行计算,而不应当依人身侵权责任法规定的人身侵权赔偿的标准进行计算。
  鼎和保险的《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》第五条规定,在本附加合同保险责任有效时间内,保险人承担下列保险责任:被保险人因遭受意外伤害事故,保险人就其发生之日起180日内而支付的符合卫生、医疗行政主管部门规定,直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按照约定比例给付“意外伤害医疗保险金”。田光奇提出鼎和保险应支付给自己的后期治疗费、护理费、法医鉴定费的诉讼请求,其理由是上述费用属于《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》中医疗费的赔偿范围。鼎和保险认为田光奇提出的上述费用不属于《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》中医疗费的赔偿范围,其理由是田光奇提出的上述费用不符合该条款中任一条款的规定,且发生的医疗费用为直接用于治疗的治疗费、药费、手术费等实际支出的合理医疗费用,田光奇所列的上述费用不在合理医疗费用的范围内,故应驳回田光奇的此项诉讼请求。
  原审法院认为:田光奇和鼎和保险之间的人身保险合同依法成立并生效。依法成立并生效的合同,依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款的规定,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。田光奇提出的鼎和保险应支付田光奇伤残保险赔偿金183248元,根据双方签订的《团体人身意外伤害保险条款》第五条第二项的规定,七级伤残给付保险金为保险金额30万元的10%,即3万元。田光奇所称的应给付伤残保险赔偿金183248元,是根据侵权法规定的人体伤害的标准计算而来的,因本案所涉及的法律关系为保险合同的法律关系,而非人身侵权法律关系,不应当适用侵权法关于人体伤害的标准进行计算,应适用保险法和合同法规定的人身保险合同的约定进行计算,故鼎和保险应当支付田光奇伤残保险赔偿金3万元。至于田光奇的其他诉讼请求可依法律法规另外主张自己的合法权益,从而使自己的权益得到保护和获得救济。另需阐述的是,保监会制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(保监发(1999)237号)中关于七级伤残的标准为手指缺失等……在庭审中,鼎和保险认为保监会的人体鉴定标准要比法医鉴定标准严格,田光奇的七级伤残是因为田光奇颅脑受伤被鉴定为七级伤残,而保监会的七级伤残是手指缺失,虽然人体伤害的器官不同,但可以相互比照,鼎和保险在被问及是否重新鉴定,鼎和保险明确明示不愿意重新鉴定。田光奇因颅脑受伤被鉴定为七级伤残,鼎和保险亦认可田光奇的鉴定结论,依据《最高人民法院关于民事证据的若干规定》第八条,一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实明确表示承认的另一方当事人无需举证。鉴于田光奇和鼎和保险对法医鉴定均无异议,故对法医鉴定结论因颅脑受伤为七级伤残的鉴定结论依法予以认可。虽然该法医鉴定是因颅脑受伤而定的七级伤残,而非保监会所列手指缺失而定的七级伤残标准,但基于双方当事人对于鉴定结论均无异议双方均不同意重新进行鉴定,原审只能参照法医鉴定的七级伤残标准比照保监会的七级伤残标准进行判别和认同。
  田光奇主张后期治疗费、护理费、鉴定费的诉讼请求,田光奇认为该项请求符合《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》第五条的规定,属于鼎和保险承担保险责任的范围。根据《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》第五条的规定,被保险人因遭受意外伤害事故,保险人就其发生之日起180日内而支付的符合卫生、医疗行政主管部门规定,直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按照约定比例给付“意外伤害医疗保险金”。鼎和保险认为田光奇提出的上述费用不属于《团体人身意外伤害保险附加医疗险条款》中医疗费的赔偿范围,其理由是田光奇提出的上述费用不符合该条款中任一条款的规定,且发生的医疗费用为直接用于治疗的治疗费、药费、手术费等实际支出的合理医疗费用,田光奇所列的上述费用不在合理医疗费用的范围内,故应驳回田光奇的此项诉讼请求。鼎和保险抗辩的理由成立,依法不支持田光奇的此项诉讼请求。
  综上所述,依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,原审法院判决:一、鼎和保险于判决生效之日起十日内一次性支付田光奇残疾保险金30000元;二、驳回田光奇其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付延迟履行期间的债权利息。案件受理费4341元,减半收取2170.50元,由鼎和保险负担。
  上诉人田光奇不服原审法院上述民事判决,向本院提起上诉,请求撤销原判,依法改判鼎和保险支付其保险金202682元。其上诉理由是:一、原审判决认定事实不清。鼎和保险没有就保险合同中的免责条款做出说明,田光奇更没有收到团体人身意外伤害保险条款和《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。二、原审法院在没有查明鼎和保险是否就保险合同中的免责条款向投保人作出说明就直接适用免责条款,系适用法律错误。
  被上诉人鼎和保险辩称,原审判决公平合理,请求驳回上诉,维持原判。
  原审第三人鸿路公司述称,同意田光奇的上诉意见,购买保险时没有收到保险条款。
  二审查明:《团体人身意外伤害保险单》载明“友情提示:2、请详细阅读所附保险条款,特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务的部分。鸿路公司在《投保单》中投保单位声明与授权一栏签名盖章确认“本单位向你公司申请投保上述保险,对投保须知、保险条款、费率、责任免除事项、退保规定等均已了解并同意遵守”。本案二审查明的其他事实与原审查明的一致,本院予以确认。
  本院认为:通过《团体人身意外伤害保险单》中“友情提示”及鸿路公司《投保单》的内容,说明鼎和保险向投保人鸿路公司提供了保险合同条款,否则鸿路公司会及时通知鼎和保险并提出异议,故田光奇上诉称没有收到保险合同条款、《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》与事实不符,其该项上诉理由不成立。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该解释第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据上述规定对于保险合同中的免责条款,保险人除应尽到提示义务外,还应尽到向投保人明确说明该条款内容的义务。本案中,鼎和保险提交了《投保单》,鸿路公司在投保人声明处签名盖章确认的内容,可证明鼎和保险对鸿路公司尽到提示及明确说明的义务,故免责条款对鸿路公司具有法律效力。田光奇上诉称鼎和保险对免责条款没有尽到明确告知义务,与事实不符,依法不予支持。
  综上,上诉人田光奇的上诉理由均缺乏事实和法律依据,其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚,适用法律正确,实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  本案二审案件受理费4341元,由上诉人田光奇负担。
  本判决为终审判决。


  审判长  程敬华
  审判员  何国安
  审判员  王 伟
  二〇一四年十二月三十一日
  书记员  左 菁


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